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Publications scientifiques

Version Janvier 2012 Page 1
MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO
SECRETARIIAT GENERAL UNIITE – PROGRES – JUSTIICE
DIIRECTIION GENERALE DE LA PHARMACIIE,
DU MEDIICAMENT ET DES LABORATOIIRES
FIICHE DE PHARMACOVIIGIILANCE
1.. DONNEES SUR LE PATIIENT
1..1.. IIDENTIIFIICATIION
Nom et prénom :
N° dossier :
Département : V i l l e / C o m m une : V i llage/Quartier/
Secteur :
Tél ou autre adresse:
Profession :
Statut matrimonial :
Date de naissance ou Age : Sexe :  F  M Poids (kg) Taille (cm)
Grossesse  Oui  Non Si oui, Date Dernières Règles : ____ /______ /____ ou
1er, 2ème  ou 3ème  Trimestre de grossesse
Cochez les cases correspondantes
1..2.. FACTEURS DE RIISQUES ;; ANTECEDENTS MEDIICAUX ;; REACTIIONS ANTERIIEURES A DES TRAIITEMENTS
Facteurs de risque :  Tabac  Alcool  Traitement chronique  Remède traditionnel (préciser) : ……………………………………………
 Pharmacodépendance  Erreur thérapeutique (préciser) :…………………………………………………………………………………………
Antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents, réaction antérieure à un produit de santé : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ajouter une feuille supplémentaire si nécessaire.
2.. DONNEES SUR LE((S)) MEDIICAMENTS PRIIS PAR LE PATIIENT*
Désignation (Nom
Commercial et/ou DCI, forme,
dosage, conditionnement)
Fabricant, N° de
lot, date
péremption
Lieu de
délivrance
Voie
d’admin.
Posologie
Date de prise
Motif du traitement**
Début
Dernière
prise
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
 Prescription médicale  Automédication  Autres (précisez) : ……………………………………………………
Préciser le numéro du médicament correspondant à l’item coché
*Lister les médicaments en commençant par le ou les médicament(s) le(s) plus suspecté(s)
**Mentionner ce qui a motivé l’utilisation du médicament
S’il s’agit d’un nouveau-né, les produits ont été pris :
 Par le nouveau-né  Lors de l’allaitement  Par la mère durant sa grossesse au 1er , 2ème  ou 3ème  Trimestre de grossesse
Cochez les cases correspondantes
Version Janvier 2012 Page 2
NOTE D’INFORMATION Notifier les effets indésirables pour tous les médicaments y compris les médicaments issus de la médecine et pharmacopée traditionnelle; Notifiez même si : – Vous n’êtes pas sûr que le ou les produits pris par le patient soient la cause de l’effet indésirable ; – Vous ne disposez pas de toutes les informations au niveau de la fiche ; – Ce n’est pas vous qui avez prescrit les médicaments. Tout professionnel de santé ayant constaté ou ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament, doit en faire la déclaration immédiate en remplissant cette fiche de notification et en l’envoyant au « Point focal Pharmacovigilance » le plus proche ou directement à la DGPML. Le service de Pharmacovigilance de la DGPML est à votre disposition pour recevoir toutes vos demandes de renseignement concernant des problèmes liés à l’utilisation des médicaments et autres produits de santé : effets indésirables, échecs thérapeutiques, interactions médicamenteuses, utilisation chez la femme enceinte ou qui allaite, problèmes de qualité d’un médicament, défaut d’emballage ou d’étiquetage Contacts du service de pharmacovigilance à la DGPML : Téléphone : (+226) 50 32 46 60 ou (+226) 50 50 87 85 ; Fax : (+226) 50 31 44 76 E-mail : pharmacovigilance.burkina@sante.gov.bf Merci pour votre collaboration ! 33.. DDOONNNNEEEESS SSUURR LLEE((LLEESS)) EEFFFFEETT((SS)) IINNDDEESSIIRRAABBLLEE((SS)) Description de l’effet indésirable (EI) : …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ajouter une feuille supplémentaire si nécessaire. Date d’apparition de l’effet : ________ /_________ / _______ Indiquez le délai d’apparition après la prise du ou des médicaments (en heures ou jours) : (1) __________ (2) __________ (3) ___________ (4) __________ (5)___________(6) _______ Réapparition de l’effet après réintroduction du ou des médicaments: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cochez la case du n° du médicament Prise en charge Diminution de la dose du ou des médicaments: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cochez la case du n° du médicament => Si oui, l’effet a-t-il diminué, disparu  ou s’est-il maintenu  ? ou non applicable  Arrêt d’un ou des produits : (1) (2) (3) (4) (5) (6) Cochez la case du n° du produit => Si oui, l’effet a-t-il diminué , disparu  ou s’est-il maintenu  ? ou non applicable  Examens Complémentaires: (1)…………………………………… (2)……………………………………………………………………… (3) ……………………………………………………………………… (4)………………… ………………………………………………….. Résultat : (1)…………………………………………………….. (2)…………………………………………………… …………. (3) …………………………………………………… …………. (4)………………… …………..………………… …………… Traitement correcteur (précisez): ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gravité  Hospitalisation  Prolongation d’hospitalisation  Pronostic vital mis en jeu  Incapacité permanente Malformation congénitale  Décès  Autres (précisez): ……………………………………………………………………………………………………………………… Cochez les cases correspondantes Evolu- tion  Guéri sans séquelle  Guéri avec séquelles  (préciser) …………………………………Pas encore guéri  Décès  Inconnue Cochez les cases correspondantes 44.. DDOONNNNEEEESS SSUURR LLEE NNOOTTIIFFIICCAATTEEUURR Nom / Prénom (s) : ……………………………………Qualification :………………………………… Téléphone / Fax :………………………………………………E-mail : ……………………………… Région sanitaire : ………………………District sanitaire : …………………………………………. Formation Sanitaire : ……………..……. …………….. Service :……………………………………. Date de notification Cachet et signature